张某【AVSA-018】涙目フェラ，70岁，女，2024年5月22日初诊

患者1年前出现尿频、尿急及盆腔痛，2024年4月于中国中医科学院广安门病院泌尿病房入院，入院查病理活检：稳健尿路上皮原位癌，完善商量检查后诊断：1、膀胱恶性肿瘤，2、膀胱颈抵制，3、慢性间质性膀胱炎，4、尿说念局促，5、高血压病3级（高危），6、高脂血症，7、白塞病，8、类风湿性错误炎，行下行尿说念局促彭胀术+经尿说念膀胱颈后尿说念切开减压术+膀胱水彭胀术调治。术后出院，但患者下腹痛剧烈，祸害难耐，慕名前来找冯老就诊。

该患者给跟诊医师们印象极深，她进门时手捂下腹部，步调维艰，行行运尽头祸害。

当前症见：下腹悲惨、会阴悲惨、尿频尿急、尿末悲惨剧烈可辐射至后腰，痛时全身汗出，每天服用氨酚羟考酮5mg q12h，再加上布洛芬仍悲惨剧烈，问诊时仍一直手捂下腹部，伴胸闷短气，爱慨气，口干，口苦，出汗少，无冷汗，吃西药后浑身乏力，平素感心里闹心，在诊室忍不住失声抽搭，“痛得不念念活了”，情谊差时手抖，不欲饮食，但为了体魄将就我方进食，上半身怕风，下肢怕冷，大便2-3日一滑，寝息差。苔白，脉细弦。

辨六经：太阳少阳阳明合病

辨方证：大柴胡合桂枝茯苓丸加滑石薏仁甘草汤证  

处方：柴胡12g，黄芩10g，枳实10g，白芍10g，姜半夏60g，桂枝10g，桃仁10g，牡丹皮10g，茯苓15g，生薏苡仁30g，滑石15g，大黄6g，生甘草6g，自加生姜3片，大枣4枚，7剂，水煎服，一日两次，日1剂。

按：悲惨时全身汗出、上半身怕风，乃表未解之太阳病；胸闷、慨气、口苦、不欲饮食，辨为半表半里的阳证；口干、大便2-3日一滑、寝息差，辨为阳明里热证；下腹悲惨、会阴悲惨、尿频尿急、尿末悲惨，乃水饮化热夹瘀血所致。

是以，六经辨证为太阳少阳阳明合病夹瘀血，辨方证为大柴胡汤合桂枝茯苓丸，加滑石、生薏仁、生甘草，清热利尿。防范此案中，淳厚有益用的生甘草，生甘草清热之力较炙甘草强。

2024年5月29日二诊：患者来时面露喜色，步调轻快，莫得再用手捂住下腹部，自愿悲惨彰着舒缓，已能忍耐，尿急、尿频、尿后疼有所舒缓，夜尿5-6次，口干、口苦舒缓，胸闷心慌，后腰疼舒缓，出汗未几，腿凉，当今还穿棉裤，大便一日1行。苔白根腻，脉细弦。

处方：上方加血余炭10g，7剂，水煎服，日一剂。

按：患者诸症舒缓，血余炭加强利尿止痛。

冯老答疑解惑

学生发问：该病东说念主脚凉不接头是下寒的阐述吗？

冯老答疑：四逆，六经都有，这得看举座。因为她一来，你看这个病就不好治，看着是个虚，证，履行是个实证。因为她疼得要命，忍耐不了，不念念活了。是以你按一般的虚证治不行，之前有个小伙子，慢性前方腺炎，就是会阴悲惨，到处看了几年不奏效，我刚运转开方效力也不大。自后说有两侧胁肋部不舒畅，一口苦时右胁痛，这又给了点领导，改用大柴胡合桂枝茯苓丸奏效，自后这个病东说念主好了。

老浑家这样大年岁，看着虚，难过，疼得要死，是个癌症加间质性膀胱炎，这不是虚证，这就是实。虚实都是相对的，这里辨证辨不合，要补就灾祸了，越补越猛烈。

学生问：之前有几个胸疼背疼猛烈的都用了大柴胡汤？

冯老说：是以典型的是胸胁苦满，这个病东说念主有胸胁苦满，总体来说是半表半里的阳证，有阳明病，是以用点滑石清阳明热，滑石通利，原先大便2-3日一滑，用点大黄当今1天1次了。

体会：

本案难点在于，有口苦口干等上热之阐述，还有下寒亦尽头严重，如腿凉穿棉裤、浑身乏力等，到底应该从阳证论治？仍是从阴证论治？这是调治大宗旨的问题，必须要长远商量探讨。

对于阴阳的主张，自古众说纷繁。然而，经方医学体系下的“阴阳”有其特地含义。

对此胡老专门撰文指出：阴指阴性证，阳指阳性证。东说念主如患了病，未有不影响机体的机能转换的，尤其是代谢机能的转换，而其转换不是较浅薄为太过，等于较浅薄为不足，如其太过，则患病机体亦必相应要有亢进的、阐述的、欣忭的等这类太过的病证响应，即称之为阳证。如其不足，则患病机体亦必相应要有阑珊的、消千里的、扼制的等这类不足的病证响应，即称之为阴证。故疾病虽极复杂多变，但概言其为证，不为阴，便为阳。

淳厚在传承班讲课中指出，阴阳不是数学主张，是抽象主张，是凭据举座症状响应的概述判断。是以，有东说念主念念通过计较机模子把某几个症状累加就是阳证、阴证，这是不太现实的。正如本案双下肢怕冷那么彰着，五月底还穿棉裤，夜尿也多5-6次，何况病东说念主还说“吃西药后浑身乏力”，咱们一般都觉得是下虚寒证彰着，勾通口干苦、胸闷等，辨为上热下寒之厥阴病，用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。

要是这样式的话，咱们就犯了“只见树木不见丛林”的空虚，莫得从举座不雅去概述分析。《中国百年百名中医临床家胡希恕》书中“调治胃、十二指肠溃疡的告戒”篇，收录胡老调治的一则案例，患者为十二指肠球部溃疡，前医辨证为脾胃虚寒，投与黄芪建中汤加味六剂，症状不减反增，胡老予以大柴胡汤合桂枝茯苓丸而愈。淳厚在给此案按语中写说念：“回过甚来分析患者的乏力、怕冷、纳差等，可知并非阴虚寒，而是瘀血，气滞不疏所致，辨证时当有所鉴戒。”笔者觉得十几年前淳厚写的按语对本案仍有指默示旨。

淳厚在本案的答疑中进一步指出“六经齐可见四逆”，再一次强调治体不雅的进击性，孤症的省略情趣。本案最凸起的症状是悲惨难耐，病东说念主说是“痛得不念念活了”，何况服用镇痛剂无效，正邪交争剧烈，浩气足，尚未堕入阴证。病东说念主下肢凉，乃气滞血瘀下肢血液轮回差所致。病东说念主嗅觉气短乏力，乃后世所言“大实有羸状”的阐述。

遥念念夙昔六老诊断，群贤连合，独一胡老不由分说，主张峻剂攻下，海枯石烂。由此不禁叹息阴阳辨证的难度，尤其迎靠近急症、危重病，容不得半点闪失。若不是具备深厚的基本功，很难透过好意思瞻念看内容。

郑钦安《医理真传》言：“医学一途，不难于用药，而难于识症，亦不难于识症，而难于识阴阳。”阴阳之辨人命交关。

如何擢升辨阴阳的准确性？胡老在其《辨证施治概论》一文中指出：八纲独一抽象，而六经乃具实形，......六经既辨，则内外分而阴阳判，然后再进行寒热虚实的分析，以明确阴阳为阐述质。由此可见，念念辨澄莹阴阳，必须从六经脱手。是以淳厚反复强调，“先辨六经，继辨方证”，这是从表面层面给咱们启迪。还有进击一环是跟师读案，在每一个活活泼现的案例中体悟淳厚对阴阳的把执。正如章太炎所言：中医之获利，医案最著，欲求前东说念主之告戒心得，医案最有陈迹可寻，循此专研一本万利。

诚然，如有医者凭据淳厚答疑，觉得总共的悲惨剧烈就都是阳证，不成从阴证论治。岂不又落入以点概面的窠臼？

若将陈雁黎淳厚主编《跟师胡希恕抄方实录》案88尿路感染与本案对比学习，必有所启发，现纲目如下：高某，男，40岁，病历号071233。腰痛，小便时尿说念悲惨、灼热，小溲黄少，尿口有黏腻之物附着，且感悲惨、发红而热，常觉心烦，午后身热，两手发胀，身倦无力，头疼寐少。处方：猪苓三钱，茯苓三钱，泽泻四钱，滑石四钱，生阿胶三钱，生薏苡仁一两，柴胡四钱，桂枝三钱，干姜三钱，黄芩三钱，天花粉三钱，生牡蛎三钱，大黄二钱，炙甘草二钱，三剂。复诊又用方：上方去干姜（大便干）加炒山栀子三钱，三剂。按：尿路感染，尿说念口红热悲惨，有分泌物，本欺诈导赤散。但患者腰痛身倦，头疼寐少，久治不愈。胡老诊为虚证，予猪苓汤加大黄合柴胡桂姜汤，药后效力很显赫。此患者在本院内科调治两年，效不彰着。

整理者：

邓行行 吴灿海南省琼海市中病院

孙健山东省潍坊市昌乐孙健中医诊所【AVSA-018】涙目フェラ